Порядок получения полиса ОМС

Выдача полисов ОМС единого образца и временных свидетельств гражданам осуществляют страховые медицинские организации (далее — СМО).

Обеспечение СМО полисами ОМС единого образца (через Федеральный фонд ОМС) и временными свидетельствами возлагается на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее — Фонд).

Выдача полисов ОМС на территории Республики Дагестан осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях — пунктах регистрации застрахованных — пунктах выдачи.

Перечень документов, необходимых для получения полиса застрахованным лицом, определен Правилами обязательного медицинского страхования.

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации или выдаче (переоформлении) полиса ОМС заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление подается в СМО (пункт выдачи полиса) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт Фонда или единый портал государственных услуг.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Выдача полиса ОМС гражданам осуществляется в следующем порядке:

1. при осуществлении выбора СМО:

— в день получения заявления о выборе СМО пункт выдачи полисов ОМС СМО (далее — пункт выдачи полисов) выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство). Временное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи;

— пункт выдачи полисов не позднее следующего дня с момента получения заявления передает информацию в СМО;

— СМО в течение одного рабочего дня осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц (далее — СРЗ);

— в случае выявления действующего полиса в СРЗ СМО передает данную информацию в пункт выдачи полиса. Пункт выдачи полиса в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о выборе СМО уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа и изымает у застрахованного лица выданное временное свидетельство;

— в случае отсутствия данных о действующем полисе ОМС в СРЗ СМО в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в Фонд;

— Фонд в течение трех рабочих дней осуществляет проверку этой информации в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

— в случае выявления действующего полиса Фонд в течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц (далее — ЕРЗ) Фонд направляет результаты проверки в СМО;

— при выявлении действующего полиса в ЕРЗ СМО передает данную информацию в пункт выдачи полиса. Пункт выдачи полиса в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о выборе СМО уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа;

— в случае отсутствия действующего полиса ОМС в ЕРЗ Фонд включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов (далее – заявка);

— Фонд информирует СМО в течение двух рабочих дней со дня получения полисов от Федерального фонда;

— СМО через пункты выдачи полисов выдает застрахованному лицу полис ОМС в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов ОМС.

2. при осуществлении замены СМО:

Пункт выдачи полисов ОМС при осуществлении замены СМО на основании заявления о замене СМО, вносит сведения о СМО в полис ОМС в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в СМО.

СМО передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в Фонд, а также в СМО, в котором застрахованный состоял на учете ранее.

Переоформление полиса ОМС осуществляется в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, места рождения застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе ОМС.

При этом номер полиса ОМС единого образца меняется только в случаях изменения пола или даты рождения или случаев обнаружения неточностей в дате рождения и поле застрахованного.

Выдача дубликата полиса ОМС осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса ОМС для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста и другие);

2) утери полиса ОМС. При этом выдача дубликата полиса ОМС осуществляется за плату в размере, равном затратам на его изготовление, установленном Федеральным фондом ОМС, за исключением случаев утери полисов ОМС в результате стихийного бедствия или иного обстоятельства непреодолимой силы.

Директор

Дагогнинского филиала ТФОМС РД

Руслан Сулейманов

№ 33, 18.09.2020